طبی دعووں کی پروسیسنگ کے دوران، صحت انشورنس کمپنیوں کو مختلف خدمات کے لئے کوڈ فراہم کرتی ہے، ہر ایک کوڈ کے ساتھ ایک خاص قیمت کے مطابق. 1995 کے کاغذات کم کرنے کے ایکٹ کے نتیجے کے طور پر، صحت کی دیکھ بھال کا نظام مریض کی فائلوں اور انشورنس کے دعویوں کی پروسیسنگ کے لئے کمپیوٹرائزڈ نیٹ ورک منتقل ہوگیا ہے. اور جب ایک معیاری طبی کوڈنگ کا نظام موجود ہے، انشورنس کمپنیاں معیاری دعوے کی قیمتوں کو دوبارہ بڑھانے کے لئے ایک ذریعہ کے طور پر غیر کوڈنگ طریقوں کا بھی استعمال کرتے ہیں.
ہیلتھ کیک کوڈنگ سسٹم
1996 کے ہیلتھ انشورنس پورٹیبلائزیشن اور احتساب ایکٹ کے پاس، معیاری کوڈنگ کے نظام انشورنس بلنگ کے عمل کے لئے لازمی ضرورت بن گئی. امریکی میڈیکل ایسوسی ایشن کے پروسیسنگ پروٹوکول کے مطابق - موجودہ پروسیسرل ٹرمینولوجی (سی پی ٹی) کے طور پر بھی جانا جاتا ہے - ہیلتھ کیئر عام پروسیسنگ کوڈنگ سسٹم صحت فراہم کرنے والے اور انشورنس کمپنیوں کے لئے کوڈنگ کے معیار کے طور پر موجود ہے. یہ کوڈ انشورنسس کو طبی سہولیات کے ساتھ ساتھ ہر میڈیکل کوڈ کے مطابق متعلقہ اخراجات کے مطابق مسلسل طریقے سے عمل کرنے کے قابل بناتے ہیں. منظم دیکھ بھال کی منصوبہ بندی کی لاگت کے ڈھانچے کے اثرات انشورنس کے لئے ضروری ہے کہ وہ بہت سے معیاری کوڈوں کو ہر صحت کے منصوبوں کی شرحوں اور اخراجات سے مطابقت پائیں. اس کے نتیجے میں، انشورنس کمپنیاں موجودہ لاگت اور سروس کی شرحوں کو دوبارہ بحال کرنے کے لئے غیر معیاری کوڈنگ کے نظام کا استعمال کرتے ہیں.
Repricing Programs
ریفریجنگ پروگراموں کو انشورنس کمپنیوں کے لئے ڈاکٹروں اور ہیلتھ کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے ذریعہ پیش کردہ معیاری فیس کے لئے طبی دعوے کو رعایت کرنے کا راستہ فراہم ہوتا ہے. صحت کی منصوبہ بندی کے نیٹ ورک کی قسم جس میں ڈاکٹر یا ڈاکٹروں کا گروہ استعمال کیا جاتا ہے، اس کا اندازہ لگانے کے پروگرام کا استعمال کیا جاتا ہے. مختلف قیمتوں کا تعین کی حکمت عملی مختلف منظم دیکھ بھال کے منصوبوں کے اندر استعمال کیا جاتا ہے کی وجہ سے - جیسے ہی HMOs، PPOs اور POSs - چھوٹ فراہم کردہ مصنوعات یا خدمات، مارکیٹ یا علاقے میں شامل اور فراہم کنندہ کی پیشکش کی خدمات کی نوعیت پر منحصر ہے. ریفریجنگ پروگراموں کو طبی بلنگ کا دعوی کرنے کے لئے غیر معیاری طریقہ کار یا کوڈ استعمال کرتے ہیں.
Repricing Factors
سی بی ایس انٹرایکٹو بزنس نیٹ ورک کے مطابق، معیاری کوڈ اخراجات کو دوبارہ بڑھانے کے بعد انشورنس کمپنیوں کو 50 مختلف عوامل پر غور کر سکتا ہے. بالآخر، معاہدے کا ایک قسم ہے جو ایک فراہم کنندہ کے ساتھ ہے جو اس بات کا تعین کرتا ہے کہ کونسلنگ عوامل لاگو ہوتے ہیں. فیکٹروں پر غور کیا جاتا ہے، اس طرح کے فراہم کنندہ، جیسے ماہر کے ماہر ڈاکٹر. جہاں کسی شخص کو علاج حاصل ہوتا ہے وہ ایسے معاملات میں دوبارہ اثر انداز کر سکتا ہے جہاں کسی نیٹ ورک سے باہر ہونے والے اپنے فراہم شدہ نیٹ ورک فراہم کرنے والے نیٹ ورک میں علاج حاصل کرسکتا ہے. اضافی طور پر، قیمتوں کا تعین کرنے کے نسخے کی لاگت کرتے وقت ریپنگنگ عوامل ایک کردار ادا کرسکتے ہیں، نسخے کی منصوبہ بندی کی قسم پر منحصر ہے.
Repricing Effects
بہت سے ڈاکٹروں کے دفاتر اور زیادہ سے زیادہ ہسپتالوں میں کمپیوٹرائزڈ دعوی پروسیسنگ طریقوں ہیں جو انشورنس کے دعویوں کو عمل کرنے اور جمع کرنے کے لئے بلنگ مینجمنٹ سوفٹ ویئر پروگراموں کا استعمال کرتے ہیں اور جب فراہم کنندہ معیاری کوڈنگ کے نظام کو بلنگ کے الزامات کے لۓ استعمال کرتے ہیں تو، بلنگ کی غلطیاں ابھی تک علاج کے کوڈ استعمال کرنے کے نتیجے میں ہوسکتی ہیں جو انشورنس کی قیمتوں کا تعین پروگرام کے مطابق نہیں ہے. جب ایسا ہوتا ہے تو، انشورنس درج ذیل دعوے پر underpay یا overpay کرسکتے ہیں. ان صورتوں میں جہاں انشورنس میڈیکل کے ساتھ معاہدے رکھتے ہیں، زیادہ سے زیادہ ادائیگی فراہم کرنے میں کافی مشکلات پیدا ہوسکتے ہیں. جب ایک سے زیادہ ادائی اداروں کی آمد ہوتی ہے تو، فراہم کنندہ پیسے کھو سکتے ہیں؛ خاص طور پر ایسے معاملات میں جہاں سے کئی غلطیاں خدمات سے متعلق ہوتے ہیں، اکثر خون کی جانچ یا جسمانی امتحان کے طور پر فراہم کیے جاتے ہیں.
